令和8年度診療報酬改定で、在宅医療と退院支援は何が変わったか

はじめに：3行でいうと

• 重症の方や看取りを積極的に引き受ける在宅医療機関への評価が、倍になりました。逆に、状態が安定している方に一律に月2回訪問する形は見直しの対象です。
• 高齢者向け住まいに併設された訪問看護は、建物内の人数と訪問日数で細かく評価が分かれ、24時間・1日単位の新しい報酬もできました。
• 退院支援では、入院から7日以内にケアマネへ連絡する仕組みづくりや、退院先への「誘導」と引き換えに金品を受け取らないことが、報酬の要件に入りました。

施行は2026年6月で、4か月が過ぎました。以下、ケアマネ・MSW・地域包括の仕事に関わるところに絞って見ていきます。

1. 重症・看取りを担う在宅医療機関の評価が倍に

これまでの「在宅緩和ケア充実診療所・病院加算」が廃止され、要件を見直したうえで「在宅医療充実体制加算」に名前が変わりました。点数は2倍です。

その分、要件は厳しくなっています。主なものは次のとおりです。

• 在宅医療を担当する医師が常勤換算3名以上（うち常勤2名以上）で、自院だけで24時間の連絡・往診体制を持つ機能強化型の在宅療養支援診療所・病院であること
• 過去1年間に緊急往診30件以上、かつ看取りと小児の在宅患者の合計が30件以上
• 在宅で診ている患者のうち、重症度の高い患者（別表第8の2）と終末期の患者が合わせて2割以上
• 訪問診療を担当する医師1人あたりの患者が100人以下
• ICTで多職種と情報共有する「在宅医療情報連携加算」の届出をしていること

要件を見ると、届け出られる医療機関は地域でも限られると考えられます。ただ、「重症の方・看取りの方を積極的に診る医療機関」を国がはっきり評価したことは、ケアマネやMSWが訪問診療先を相談するときの手がかりになります。どの医療機関が届け出ているかは、地方厚生局が公表している施設基準の届出受理状況で確認できます。

「重症度の高い患者（別表第8の2）」は、末期の悪性腫瘍、指定難病、真皮を越える褥瘡などの疾患や、在宅酸素療法・中心静脈栄養・経管栄養・人工呼吸・気管切開・留置カテーテル・人工肛門などの状態にある方を指します。要介護度や認知症の程度そのものは、この別表には含まれていません。

2. 「とりあえず月2回訪問」が見直しの対象に

訪問診療の管理料には「月2回以上訪問」と「月1回訪問」の区分があり、月2回の方が高い評価です。今回、月2回以上訪問している患者のうち、重症度の高い患者（別表第8の2）か、包括的支援加算の対象になる患者（別表第8の3）が2割以上いることが、月2回区分を算定する条件に加わりました（直近3か月の月2回以上訪問の患者が延べ30月未満の医療機関には、この条件はかかりません）。

厚労省は改定の概要で、この見直しを「要介護度の低い患者等に一律月2回訪問管理を行う医療機関の評価を適正化」と説明しています。

現場への影響として考えられるのは、状態が安定している方について、医療機関の判断で訪問回数が見直される場面です。訪問回数は本来、患者の状態に合わせて決めるものです。回数が変わったときは、理由と、急変時の連絡方法が変わらないかを、サービス担当者会議などで確かめておくと安心です。

3. 夜間・24時間体制の「中身」がはっきりした

在宅療養支援診療所・病院（在支診・在支病）について、24時間対応の中身が細かく決められました。夜間の電話をコールセンターが受ける場合の条件、事前に名前を知らせていない医師が往診する場合の条件、災害時の業務継続計画（BCP）が主な点です。

また、連携して24時間体制を組む「連携型機能強化型」の診療所は、普段から訪問している医師による連続24時間の往診体制を月4回以上持つところと、そうでないところで評価が分かれました。

利用者・家族から見ると、「夜に電話したら誰が出るのか」「誰が来てくれるのか」がより問われるようになったといえます。ケアマネとしては、契約時に医療機関から渡される緊急時の連絡先の書面を、家族と一緒に確認しておくことが役に立ちます。

4. 医師と薬剤師が一緒に訪問する評価、残薬の確認も要件に

ポリファーマシー（多剤服用）と残薬への対策として、訪問診療の医師と訪問薬剤管理指導をしている薬剤師が、患者の同意を得て同時に訪問し、処方の調整などを一緒に行った場合の評価が新しくできました（医師側「訪問診療薬剤師同時指導料」300点、薬局側「訪問薬剤管理医師同時指導料」150点。いずれも6か月に1回）。協議した結果、処方が変わらなかった場合でも算定できます。

あわせて、在宅時医学総合管理料・施設入居時等医学総合管理料では、診療の際に家にある残薬を確認し、適切な服薬管理を行うことが要件に加わりました。

ヘルパーや家族が見ている「飲み残し」「飲み忘れ」の情報は、医師・薬剤師にとって貴重です。ケアマネが把握している服薬の様子を、訪問診療や薬局と共有する機会が増えると考えられます。

5. 高齢者向け住まいの訪問看護は、人数と日数で細かく評価

サービス付き高齢者向け住宅や住宅型有料老人ホームなど、同じ建物に住む複数の利用者へ訪問する場合の評価が大きく変わりました（医療保険の訪問看護の話です）。

• 月の2日目以降の管理療養費は、訪問日数（月15日目まで／16〜24日目／25日目以降）と、同じ建物に住む利用者数で細かく分かれた
• 同じ建物の利用者への訪問は30分以上を標準とし、20分を下回るものは算定できない。同じ敷地内の建物も「同一建物」として扱う
• 住まいに併設・隣接する訪問看護ステーションが、24時間体制で頻回に訪問した場合に1日単位で算定する「包括型訪問看護療養費」を新設（対象は別表第7・第8の方や特別訪問看護指示の方。日中・夜間それぞれ1回以上の訪問が必要）
• 記録に訪問の開始時刻と終了時刻を書くこと、利用者の状態を見ずに一律に日数・回数を決めないことを明記

医療保険の訪問看護は、利用者負担にも直接はね返ります。住まいに併設された訪問看護を使っている方の請求額が改定前後でどう変わったかは、個別に確認しておきたいところです。

6. 退院支援：入院7日以内の連絡と、新しい連携の評価

MSW・ケアマネの連携に関わる見直しもあります。

• 介護支援等連携指導料2（500点）の新設。病院の入退院支援部門が、普段から連携しているケアマネや相談支援専門員と一緒に、退院後に必要な介護サービスなどを患者に説明した場合の評価です。算定する病院は、ケアマネへの連絡の時期などを院内規程に定めます（下の図）
• 退院が難しい理由として、「意思決定の支援や退院後の調整にあたって家族・親族と連絡が取れないこと」「今の要介護度と違う区分に当たりそうなのに変更申請をしていないこと」が加わりました
• 入退院支援加算1は、地域包括医療病棟・回復期リハビリテーション病棟・地域包括ケア病棟の場合の区分（1,000点）が新しくできました
• 感染対策などの正当な理由なく、入院中の患者への家族の面会を妨げないことも、入退院支援加算の要件になりました

地域包括支援センターにとっては、「身寄りがない・家族と連絡がつかない方」の退院相談が、病院側でも正式に「退院困難な要因」として扱われるようになった点が大きいでしょう。ケアマネにとっては、この評価を算定する病院であれば、入院の連絡が来る時期の目安（原則7日以内）ができたことになります。連絡が来ないときに病院のどの部署へ問い合わせればよいか、普段から確認しておくとよさそうです。

7. 「紹介」と金品のやり取りに、はっきり線が引かれた

今回の改定で目立つのが、紹介をめぐるルールの明文化です。病院・診療所・訪問看護ステーションのそれぞれのルールに、紹介や誘導と引き換えに金品をやり取りしないことが書き込まれました。

退院先や在宅サービスは、本人と家族が、状態と希望に合わせて選ぶものです。複数の選択肢を並べ、選んだ理由を記録に残しておくことは、本人を守るだけでなく、支援者自身を守ることにもつながります。

まとめ：現場で確かめておきたいこと

• 地域でどの医療機関が「在宅医療充実体制加算」や機能強化型在支診・在支病の届出をしているか（地方厚生局の届出受理状況）
• 訪問診療の回数が変わった利用者がいれば、その理由と、夜間・急変時の連絡先が変わっていないか
• 夜間の連絡をコールセンターが受ける医療機関かどうか、家族がそれを理解しているか
• 服薬の様子（飲み残し・飲み忘れ）を、訪問診療の医師や薬局と共有できているか
• 高齢者向け住まいに併設された訪問看護を使う方の、改定前後の利用者負担
• 入院時に、病院から7日以内に連絡が来る仕組みになっているか。来ないときの問い合わせ先
• 退院先や事業所を案内するとき、複数の選択肢と選んだ理由を記録しているか

点数や要件の細かな扱いは、厚生労働省の告示・通知や、その後に出ている疑義解釈で変わることがあります。個別の利用者への影響は、担当の医療機関・訪問看護ステーションにご確認ください。